2020 年 11 月,广州某医院诊断了一例典型的罕见真菌感染的病例,该病例致病菌罕见、死亡率高,病情复杂、凶险。诊疗过程中利用病原宏基因组检测快速鉴定病原,及时调整治疗方案,最终在医院团队合力抢救下,病人一步步化险为夷。
1、病史及主诉
患者,男, 54 岁,因 “颈部疼痛伴活动障碍 11 天” 于 2020-10-26 入住广州某医院外科。
主诉:患者妻子代诉,患者 11 天前因长期卧床后出现颈背部疼痛不适,为持续性胀痛,颈部活动受限,活动时疼痛加重,休息后缓解,无头晕、头痛、无恶心、呕吐、无发热、咳嗽、咳痰、无胸闷及呼吸困难等不适;
现病史:患者于 5 天前至广西贺州市人民医院疼痛科以 “颈背部肌筋膜疼痛综合征” 收住入院治疗,行止痛、营养神经及康复治疗,未见明显好转,期间出现高热,症状平稳后来我院就诊;
既往史:2020-09-10 因结核性脓胸在广西贺州市人民医院行 “胸腔镜下左侧脓胸清除术、胸膜纤维板剥脱术、胸膜粘连松解术、肺楔形切除术、肋间神经阻滞术、右锁骨上淋巴结摘除活检术”,诊断:左侧结核性脓胸、右侧锁骨上淋巴结结核,纵膈淋巴结结核,肝占位性质待查:血管瘤? 右上肢、右肩胛带状疱疹;慢性胃炎。取淋巴行病理检查示:考虑淋巴结结核,行抗结核 (异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺) 四联抗结核等对症支持治疗,现仍在抗结核治疗,否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认输血史。
入院查体:T: 39. 3℃, R: 20 次/分, P: 139 次/分, BP: 153/91mmHg。患者拄拐搀扶入院,神志清、颈项软、颈椎活动严重障碍,稍活动后疼痛加重,颈背部压痛阳性,压颈试验阳性;右侧颈中段可扪及数个淋巴结,质较硬,压痛阳性,未融合,颈棘突压痛阳性,双上肢肌力、肌张力增高,活动正常,皮肤干洁正常,双下肢肌力 4 级,肌张力增高,行走不稳;霍夫曼征 (+),巴宾氏征 (+),踝阵挛 (+)。
辅助检查:MRI 示: 1. 结合病史考虑颈 2-4 椎体结核并椎旁冷脓肿形成;2. 颈 4/5 椎间盘突出 (中央型);3. 颈 2/3-颈 6/7 椎间盘变性;4. 颈部及背部软组织水肿。CT 示: 1. 考虑左肺下叶慢性感染性病变;2. 左侧少量胸腔积液,左侧胸膜肥厚粘连;3. 纵膈多发肿大淋巴结,部分钙化;4. 胸 5 椎体及附件、胸 10 椎体骨质破坏;
- 诊治过程
入院诊断:1. 颈椎结核合并冷脓肿;2. 脊髓损伤;3. 结核性脓胸术后;4. 左肺下叶感染;5. 左侧结核性脓胸术后;6. 右侧锁骨上淋巴结结核;7. 左侧少量胸腔积液;8. 胸 5、10 椎体骨质破坏。
入院完善常规检查,排除手术禁忌症,于 2020-10-28 在插管全麻下行 “颈椎前路结核病灶清除术 (脓肿、C2、C3、C4 破坏骨质清除);右侧髂骨取骨+C3 椎体植骨融合术;颈椎后路 C2-4 椎体复位侧协钉系统内固定术。术中行左侧髂骨肢体取骨发现有大量黄色脓液,遂行 “左侧髂窝脓肿清创引流” 手术。
术中取脓液及病态骨质行病理检查结果示:骨、软骨、退变坏死物及大量中性粒细胞,符合急性化脓性炎,未见结核样结节。脓液行细菌培养+药敏试验结果示:无菌生长。
术后患者继续每日反复发热,经物理降温后逐渐下降;
2020-11-04 PET-CT 检查示:1. 颈椎骨结核治疗后,颈 2、3、4 椎体呈钢钉内固定术后改变,颈 2、3、4 椎体荣谷行骨质破坏,周围稍低密度软组织影,代谢均增高,考虑术后改变,胸 4、5、6、9、10、11 椎体及胸 4、5、6 椎附件溶骨性骨质破坏,周围条块状稍低软组织密度影并累计双侧胸膜,代谢不均匀增高,考虑感染性病变 (结核);2. 左侧第 2 肋骨、左侧髂骨及右侧髂骨髂前上棘溶骨性骨质破坏 (右侧行自体取骨手术),周围稍低密度软组织影,累计紧邻骼腰肌、腹外斜肌及臀中肌、臀小肌,代谢增高,考虑感染性病变 (结核);3. 双侧颈部 (II、 V 区),右侧 (III、 IV 区)、双侧锁骨上、纵膈 (2、4、6、7 组)、贲门区、腹膜后及左侧腋窝皮下多发增大淋巴结,代谢增高,考虑为淋巴结核;4、左侧脓胸治疗术后,左侧胸膜条片状增厚软组织影,局部粘连,部分伴有斑点状密度钙化影,代谢增高,考虑为治疗后改变;5. PET-CT 全身影像未见明显高代谢恶性肿瘤征象;6. 双侧苍白球及脑室脉络膜钙化灶;双侧筛窦、蝶窦粘膜增厚,双侧中耳乳突炎;7. 右肺上叶前段炎性小结节,慢性支气管炎、肺气肿并左肺上叶肺大泡,双侧下叶感染;双侧斜裂胸膜及后胸膜增厚、钙化,双侧少量胸腔积液,心包少量积液;8. 肝 S4 段钙化灶; 9. 脊柱退行性变。
2020-11-06 在 B 超定位下行 “胸背部脓腔切开引流”,术中切至棘间韧带未发现有脓腔,注射器抽吸出 2ml 黄色脓性分泌物;
2020-11-08 佩戴支具下地行走,下地行走后夜间左侧前切口见大量黄色脓性分泌物渗出;
2020-11-09 上午在床旁行左侧髂前伤口清创+灌洗引流手术,并行 PDC-seq™-DNA 宏基因组检测;
2020-11-10 基因组检测结果报告:
2020-11-11 继续加送外周血进行 PDC-seq™-DNA 检测,结果亦检出较高丰度马尔尼菲蓝状菌,且有疱疹病毒检出;院血培养 (厌氧、需氧):无菌生长;
2020-11-26 继续外周血进行 PDC-seq™-DNA 检测,结果检出 2 条马尔尼菲蓝状菌和 3 条肺炎克雷伯氏菌,且有疱疹病毒检出;
2020-12-11 外周血复查 PDC-seq™-DNA 检测,无马尔尼菲蓝状菌检出,检出 6 条肺炎克雷伯氏菌和低丰度人疱疹病毒。
该病例致病菌罕见、死亡率高,病情复杂、凶险。在诊疗过程中病人一度出现不能说话、下肢瘫痪,生存质量岌岌可危。在病原不明确,感染未受控制的情况下,死亡风险迅速上升。通过病原微生物宏基因组检测(mNGS)快速鉴定病原,及时调整治疗方案,经过三天的抗真菌治疗后,患者高烧已退,恢复正常体温。右侧颈部入院后肿起来的巨大淋巴结已逐渐缩小,出院时已完全消失。
1331银河在线游戏首页 PDC-seq™病原宏基因组检测覆盖 16000 多种病原微生物,对于疑似新发病原体感染,不明原因发热患者,可以快速实现感染性疾病的精确诊断。
- 总结
马尔尼菲篮状菌(Talaromyces marneffei)是篮状菌属中的一种,此菌在自然界中广泛存在,其中广西银杏竹鼠的带菌率高达 96%。
1956 年巴斯德研究所首次从一只中华竹鼠的肝脏中分离发现,并与 1959 年命名为马尔尼菲青霉菌。1973 年报道了第一例人类自然感染马尔尼菲篮状菌的病例。2011 年基于系统发生与表型分析,更名为马尔尼菲篮状菌,并将其引起的深部机会性真菌病称为 “马尔尼菲青霉病”。
马尔尼菲青霉病是一种广泛性、播散性感染疾病,常累及肺、肝、皮肤和淋巴结等重要组织器官,常播散全身,病死率高,可发生于健康者,但更多见于免疫缺陷或免疫功能抑制者。近 20 年来随着免疫抑制剂的广泛应用、器官移植、AIDS 以及 HIV 等所导致的免疫缺陷宿主不断增多,马尔尼菲青霉病报道也逐年增加,且发病区域有扩大趋势。
竹鼠便是马尔尼菲篮状菌的自然宿主之一,竹鼠的粪便及洞穴泥土中均可分离出该菌。竹鼠的主要食物是竹子、甘蔗,竹子和甘蔗含糖量高,容易被霉菌感染,竹鼠食用上述食物后,霉菌容易在竹鼠身上寄生,肺部感染率为 88.9%,消化系统的感染率为 66.6%。传播途径有通过动物-动物和动物-人,关键在于动物与人具有共同的生活接触环境。研究指出国内近年来年感染马尔尼菲篮状菌 861 例患者中,有 99.4% 病例发生在中国南部,以广西、广东竹鼠生存省份为主。
4、参考文献
[1] Hyde K D , Al-Hatmi A M S , Andersen B , et al. The world's ten most feared fungi[J]. Fungal Diversity, 2018, 93:161-194.
[2] Chuanyi N , Jingzhen L , Wudi W , et al. Accuracy of rapid diagnosis of Talaromyces marneffei: A systematic review and meta-analysis[J]. Plos One, 2018, 13(4):e0195569.
[3] 魏金瑛, 欧阳沿音, 蔡双启, 等. 伏立康唑治疗播散性马尔尼菲蓝状菌病临床分析 [J]. 中国真菌学杂志, 2017, 12(002):92-97.
[4] 李英, 吴琼贤, 郭淑娟, 等. 861 例艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌病的临床分析 [J]. 热带医学杂志, 2018, 018(007):939-942, 950.