患者男性,49 岁,农民,绩溪人,既往体健,因 “乏力伴发热 10 天,胸闷闭气 4 天” 入院查因。在多种传统病原诊断技术回报阴性时,采集血液及痰液送检杭州1331银河在线游戏首页 Q-mNGSTM 检测后,恙虫病立克次体 “原形毕露”,最终明确病原,为患者争取了宝贵的诊疗时间,在家属都要放弃,医生放手一搏,调整治疗方案后,进行精准治疗,挽救了患者生命。
病史与主诉
患者
患者,男,49 岁,于 2020 年 10 月 03 日因 “乏力伴发热 10 天,胸闷闭气 4 天” 为主诉入院查因。
现病史
患者乏力伴发热 10 天,胸闷闭气 4 天,最高体温 40.0℃,逐渐出现呼吸困难,尿量减少。当地诊所输抗感染治疗,症状无好转,遂至当地急诊 ICU 住院治疗,查体神清,体温 39.1℃,面罩吸氧下呼吸 28 次/分,SPO2 95%,两下肺可及湿性啰音,血压 95/63mmHg,心率 128 次/分,左肩部有一处 5*5mm 结痂,周围皮肤无红肿渗液。
入科诊断:
1. 发热待查
2.MODS(呼吸、肾脏、血液、循环)
3. 低钠血症
病情分析
1. 定方向:感染性疾病?非感染性疾病?
2. 定感染部位:颅脑 血液 肺部 泌尿系 消化道 皮肤软组织
3. 定致病菌:细菌性 病毒性 梅毒性 结核性 真菌性 其他等
4. 定危重度:APACHEⅡ 26 分,SOFA 14 分
问题及对策
- MODS 生命支持及器官保护:机械通气、维持血压、输血小板、CRRT(10-7)、镇痛镇静、营养支持、维持内环境、保护肝肾功能
- 病因治疗:经验性抗感染:哌拉西林/他唑巴坦+奥硝唑(10 月 4 日),美罗培南+莫西沙星+更昔洛韦(10 月 5 号)
病原学:送检培养、基因检测
病情持续恶化(入院第三天)
患者神志镇静,球结膜水肿。体温 36.0-37.6℃(降温毯应用下),口插管接呼吸机辅助通气,机械通气 V-A/C 模式,设置 VT 500ml,f 13 次/分,FIO2 60-70%,PEEP 8cmH2O,监测 R 29-31 次/分,Ppeak 19-22cmH2O,SPO2 91-94%;血性痰、量中;双肺听诊呼吸音粗;心电监护示心率 108-119 次/分,血压 106-130/61-72mmHg(去甲肾上腺素 0.75ug/kg.min)。腹软,无明显肌卫,四肢末梢温。胃液呈褐色,胃液隐血 3+,全身高度水肿,穿刺处针眼有渗血。前 24 小时补液 3220ml,鼻饲 260ml,尿量 380ml。
血气:酸碱度 7.212,氧分压 71.2(mmHg),二氧化碳分压 30.8(mmHg),cHCO3 12.1(mmol/L),乳酸 1.60(mmol/L) 生化:总胆红素 77.3(umol/L),白蛋白 19.8(g/L),谷丙转氨酶 84.6(U/L),乳酸脱氢酶 1789(U/L),肌酸激酶 1103(U/L),尿素氮 40.2(mmol/L),肌酐 721(umol/L),血糖 7.01(mmol/L),钾 5.83(mmol/L),钠 131.0(mmol/L),钙 1.55(mmol/L),氯 95.9(mmol/L)
SOFA 评分
(图 1 SOFA 评分)
实验室检查
血常规
血常规:白细胞计数 16.13(10^9/L),血红蛋白 94.0(g/L),血小板计数 8.0(10^9/L) ;PCT: 22.37(ng/ml);
生化:总胆红素 77.3(umol/L),白蛋白 19.8(g/L),谷丙转氨酶 84.6(U/L),乳酸脱氢酶 1789(U/L),肌酸激酶 1103(U/L),尿素氮 40.2(mmol/L),肌酐 721(umol/L),血糖 7.01(mmol/L),钾 5.83(mmol/L),钠 131.0(mmol/L),钙 1.55(mmol/L),氯 95.9(mmol/L),
血凝实验
血气:酸碱度 7.212,氧分压 71.2(mmHg),二氧化碳分压 30.8(mmHg),cHCO3 12.1(mmol/L),乳酸 1.60(mmol/L)
凝血:PT 17.4(秒),APTT 59.2(秒),D 二聚体 30.16(ug/ml)
C 反应蛋白
239.97(mg/L)
特殊细菌涂片检查(革兰染色)+一般细菌培养鉴定
无致病菌生长,3 天后再次培养也无致病菌生长
外周血 Q-mNGSTM 检测
10 月 06 日采集患者外周血和痰液送检杭州1331银河在线游戏首页安徽省省立医院实验室 Q-mNGSTM DNA+RNA 检测流程,10 月 07 日 10 点前结果回报:恙虫病立克次体 ( Orientia tsutsugamushi ),序列数为 2184 条,相对丰度 96.59%,结合临床症状,实验室检查结果以及恙虫病立克次体病原特点,予以重点关注(图 2 及图 3)。
(图 2 外周血 Q-mNGSTM 检测结果)
(图 3 痰液 Q-mNGSTM 检测结果)
治疗方案调整
经验与总结
恙虫病立克次体: 该菌是一种胞内革兰阴性菌,现称为恙虫病东方体,是恙虫病的病原体,由寄生于鼠耳壳部的恙虫(亦称恙螨)为媒介,人若被恙螨叮咬则可感染得病。其基本病变为全身性小血管炎、血管周围炎及网状内皮细胞增生。临床上以发热、焦痂(或溃疡)、淋巴结肿大、皮疹和肝脾肿大并可有脑膜刺激征或心肌炎症状,或有咳嗽、胸痛、气促等肺炎症状 [1]。
近年来发现恙虫病发病率近年来急剧升高,但医务人员对其认识不足,导致误诊、误治发生率高。医务人员特别是基层和非疫区医务人员对该病认知不足,病史询问和体检不详细;确诊方法阳性率低、特异性差。提高对恙虫病发病的认识,恙虫病的热型为稽留热、弛张热,热度为高热或超高热;仔细查体寻找焦痂、皮疹是减少误诊的首要步骤;降钙素原(升高)、多器官功能损害证据等对恙虫病确诊具有重要意义。通过恙虫病东方体检测、恙虫病东方体 IgM 检测为确诊恙虫病的关键,但是这都需要医生的前提假设和丰富的临床经验,但抗原抗体检测存在窗口期及假阴性和假阳性的缺点 [2-3],mNGS 具有不需要培养不需要前提假设,可直接检测样本中恙虫病立克次体的核酸从而提高检出率。
在本次临床案例中,患者因乏力伴发热 10 天,胸闷闭气 4 天,最高体温 40.0℃,逐渐出现呼吸困难,尿量减少入院查因。经传统病原检测技术查因,如培养等检查结果皆为阴性。为明确病原体进行精准治疗,采集外周血及痰液送检病原体全覆盖的 Q-mNGSTM 技术后,真相水落石出-“恙虫病立克次体”。对于临床上难预设、难培养、难鉴定的一些病原体,使用 mNGS 检测出结果后立即给予相应的治疗,调整之前无效的治疗方案,明显节约了诊断时间,让患者能更及时得到更准确治疗,提高患者预后,并减少患者费用,挽救患者生命。。
参考文献
[1][1]Rashid TEA. Ankylosing spondylitis is linked to Klebsiella--the evidence[J]. Clin Rheumatol.2007, 26(6): 858-864.
[2] 王瑞丽 , 戴威 , 程碧环 , 等 . 恙虫病的临床特征及重症恙虫病的早期诊断 . 温州医科大学学报 , 2017, 47(11):832-835.
[3] 朱梦 , 姚慧媛 , 宋丹丹 , 等 . 安徽省 2008-2017 年恙虫病流行特征与重复感染分析 . 中华疾病控制杂志 , 2019, 23(2):164-166.
[4] 谭雪梅,刘园园,雷旭,等. 恙虫病基础和临床诊治研究进展 [J/CD]. 中华实验和临床感染病杂志(电子版),2017,11(5):437-440.