病例报道 | Q-mNGS 助力诊断下颌骨弥漫性大 B 细胞淋巴瘤

近日,1331银河在线游戏首页 Q-mNGS 助力苏州大学附属第一医院成功诊断一例下颌骨弥漫性大 B 细胞淋巴瘤病例,表明 Q-mNGS 不仅有助于快速诊断感染病原,而且有助于排除感染以及诊断肿瘤。病例报道发表在《Frontiers in Medicine》(IF 5.091)。1331银河在线游戏首页刘超博士和苏州大学附属第一医院李洁主任为本病例报道的共同通讯作者。

淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤,是头颈部第二常见的恶性肿瘤。霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)是两大类主要的淋巴瘤,后者发病率远高于前者。NHL 主要是一种淋巴结疾病,但也可累及淋巴系统以外的器官,如胃、皮肤、肺、中枢神经系统和口腔。原发性骨 NHL 累及下颌骨较为罕见,仅占结外淋巴瘤的 0.6%,且多为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤(DLBCL),发展迅速、预后差,患者临床表现为牙痛、肿胀、牙齿松动和病理性骨折,早期常被误诊为牙髓病,延误诊疗。

宏基因组测序(mNGS)可无偏倚的对临床标本中的人类和微生物核酸进行测序,具有无需假设、无需培养的技术,已被广泛用于感染性疾病的诊疗,阳性率显著高于传统培养(61.0 vs. 19.5%)。同时,mNGS 获得的人基因组序列可用于检测染色体拷贝数变异,有助于诊断隐源性肿瘤。

本文报告一例 52 岁女性患者的下颌骨 DLBCL,并伴有复发性发热和牙痛,根据 Q-mNGS 结果排除了微生物感染。另外,通过对人源核酸序列进行分析,发现患者的染色体拷贝数异常,因此怀疑患有癌症。

病例报告如下:

病情介绍

患者女性,52 岁,反复发热 1 个多月,最高体温 38.8℃,伴有畏寒。患者感到左下颌骨麻木,左牙齿轻微疼痛。血常规正常,C 反应蛋白(CRP)7.33 mg/L,红细胞沉降率(ESR)42 mm/h,类风湿因子 5.7 IU/mL,抗 O 89 IU/ml,抗核抗体、甲功、EBV、CMV-DNA、肿瘤标志物均阴性。头颅(包括下颌骨)、胸部、腹部 CT 未见活动性病变,心超正常。患者入院前查 PET-CT,显示下颌骨左支牙槽葡糖糖代谢增高(SUV max=5.87)(图 1)。双肺多发小结节,双肺下叶渗出性改变,脾肿大,考虑感染可能。

图 1. 患者入院前 PET-CT 结果

经抗菌、抗病毒治疗 4 周后,患者仍有反复发热,并伴有出汗。血常规示,红细胞计数 3.10×1012/L,血红蛋白 86 g/L,中性粒细胞 1.77×109/L,淋巴细胞 0.71×109/L, CRP 16.6 mg/L;尿常规示,尿潜血弱阳性;大便常规、输血常规、血培养、尿培养、体液免疫、肥达试验、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、G 试验、EBV-DNA 均阴性;GM 试验(0.59 μg/L)和T spot.TB 阳性;生化检查示,肝肾功能正常,白蛋白 26.7 g/L, ESR 46 mm/h;凝血功能检查示,d -二聚体 0.73 mg/L,凝血酶原时间 15.30 s;肿瘤生物标志物检测示,铁蛋白 363.36 ng/mL;血清免疫固定电泳阴性。超声检查示,浅表淋巴结、食管、心脏未见明显异常。腹部超声示脾下极有实质回声,应考虑副脾。

初始治疗

首先给予替卡西林和莫西沙星抗感染,治疗后 9 天,患者仍有发热,热峰 38.6℃。血常规及生化检查未见明显改变。血清蛋白电泳和游离轻链定量均阴性。故将抗生素升级为利奈唑胺联合舒普深和替硝唑。3 天后,患者症状仍无好转,停用抗生素。

Q-mNGS 检测

在抗生素治疗效果不佳的情况下,采集患者外周血进行了 Q-mNGS 检测,未检出病原体(低人源真阴性),提示可能为非感染性疾病。对 Q-mNGS 获得的人源数据进行染色体拷贝数(CNV)分析,结果显示 1、5、6、11 和 14 号染色体有明显的改变(重复和缺失,图 2),提示存在肿瘤细胞。患者口粘膜拭子 CNV 分析未发现异常,表明外周血 Q-mNGS 检测到的 CNV 并非由遗传疾病引起。

图 2. 患者外周血、口粘膜拭子、活检组织 Q-mNGS CNV 分析结果

跟踪及结果

患者进行骨髓活检,形态学检查显示红系细胞百分比略高,铁染色显示铁利用障碍。骨髓中可见少量噬血细胞。左下颌骨穿刺活检并进行免疫组化检测(图 3),结果显示瘤细胞 CD20(+),CD79a(+),Bc1-2(+),CD5(少量散在+),C-myc(少量+),Ki-67(+,90%),CD10(-),Kappa(-),Lambda(-),CD38(-),CD138(-),CD3(-),Desmin(-), MyoD1(-), Myogenin(-),CD99(-),CK(-),Syn(-),EMA(-),CyclinD1(-),Bc1-6(-),MUM1(-),CD30(-),SOX11(-),提示为恶性 B 细胞淋巴瘤(弥漫性大 B 细胞型)。患者被诊断为 DLBCL,转入血液科进行免疫化疗 [利妥昔单抗 600 mg d1,环磷酰胺 1.1 g d2,阿霉素 40 mg d2,长春地辛 4 mg d2,泼尼松 15 mg d1-5 (R-CHOP)]。R-CHOP 方案治疗 5 个周期,患者再次进行全身 PET-CT 检测,结果显示左侧下颌骨糖代谢下降(图 4)。随后进行辅助放疗 15 次后,患者出院。在最近一次随访中,患者无发热,无咳嗽,无腹痛,饮食正常,睡眠正常。

图 3. 左下颌骨活检及免疫组化结果

图 4. 患者治疗后 PET-CT 检测结果

讨论

不明原因发热可归因于多种因素,包括感染(40%)、肿瘤疾病(20%)、胶原血管病(15%)等。一项回顾性研究发现,肺结核是最常见的感染性发热原因,淋巴瘤是最常见的肿瘤性发热原因。原发性骨 NHL 累及下颌骨,常表现为肿胀、疼痛、感觉异常、牙齿松动、病理骨折。患者通常在口腔科接受治疗,经常被误诊为口腔疾病。本病例患者血象和血液生化基本正常,CRP 和 ESR 轻微升高,提示炎症反应。除 T spot.TB 外,其他常规病原学检查均阴性。但胸部 CT 未见肺部结核感染症状。GM 试验首次呈阳性,重复后呈阴性。患者接受了根管治疗和抗感染治疗,但症状改善甚微。Q-mNGS 检测结果为低人源真阴性,排除感染。PET-CT 显示下颌骨左侧糖代谢增高,血清铁蛋白和肿瘤特异性生长因子升高。但在 Q-mNGS 检测前,临床并未怀疑肿瘤,因为脓肿、炎症和龋齿等也会导致糖代谢增加,且肿瘤标志物的特异性较低。

Q-mNGS 通过对标本中的核酸(人源核酸和病原体核酸)进行检测,分析微生物数据以用于感染性疾病的诊断。但临床标本中的大多数核酸来源于宿主人类,Q-mNGS 通过分析标本中的人基因组数据,可获得宿主拷贝数变异(DNA copy number variation, CNV)信息。CNV 是参与多种类型癌症发生发展的遗传变异的重要组成部分。通过测序检测发现的染色体拷贝数变异最近被用于结肠直肠癌、乳腺癌和血液病恶性肿瘤的早期诊断。因此,Q-mNGS 具有同时诊断微生物感染和肿瘤的潜力。

肿瘤诊断的金标准是活检和病理染色,需要借助侵入性手术,通常需要 3~7 天,且不主要考虑肿瘤时,可能并不选择进行活检。Q-mNGS 可检测多种临床标本,报告周期也较短(TAT 13 小时)。Q-mNGS 通过检测 CNV,可促进临床对肿瘤的关注,有助于对肿瘤的早期诊断。结合病原检测和 CNV 分析,Q-mNGS 可提供多层次的诊断线索,有助于优化肿瘤诊断的敏感性,对疑似感染的患者鉴别诊断具有重要意义。